临床执业/助理医师实践技能常见病例分析

消瘦常见病例

例题1

简要病史：男性，63岁，进行性吞咽困难伴消瘦6个月。

初步诊断(仅供答题参考，不计分)：食管癌。

得分要点：(总分15分)

1.问诊内容(共13分)

(1)现病史(10分)

①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

发病诱因：饮食不良习惯，嗜食致癌食物等。(1分)

体重减轻与吞咽困难情况，与饮食的关系，进食种类，持续的时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛。(3分)

有无胸痛、胸闷、咳嗽、发热、心悸、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力。(3分)

一般情况，发病以来睡眠、精神状态、大小便情况。(1分)

②诊疗经过(2分)

是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

治疗用药情况。(1分)

(2)相关病史(3分)

是否有药物过敏史。(1分)

与该疾病有关的其他病史，有无甲亢、糖尿病、神经性厌食、结核病、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎病史。(2分)

2.问诊技巧(2分)

条理性强、能抓住重点。(1分)

能够围绕病情询问。(1分)